论文导读:：诊断学是临床医学体系的重要组成部分,是基础医学与临床医学的桥梁。对照组全程采用传统教学模式。
论文关键词：诊断学，基于问题的学习，教学模式
诊断学是临床医学体系的重要组成部分,是基础医学与临床医学的桥梁。临床实习是基础医学教学向临床医学的延伸,是医学生将前期所学的基本理论知识运用到临床实践工作中,为将来的工作打下坚实基础,成为一名合格医生的必经之路[1]在以往传统的教学模式中以老师讲授为主,学生处于被动接受状态,教学效果评价一直采用理论考试的方式,轻视实践能力的培养,导致学生毕业后只记住了本学期学的理论知识，不能将大学期间学到的基础知识与临床知识很好的联系起来，缺乏临床实践工作能力。沈阳医学院内科教研室为了培养学生临床实践的能力,将诊断学实习课分为理论部分和实践部分,要求学生在理论部分将理论知识复习，授课老师将临床病例带到学校为学生讲解。在实践教学部分学生来到附属医院到病房亲自与患者接触复习诊断学内容。然而经过多年的实践发现,由于理论部分老师空洞的讲解既不能吸引学生，在实践部分学生因为不会与患者迅速建立良好的医患关系，加上有时患者的不配合，学习效果很差。这种课间实习教学模式既浪费时间,又没有真正提高学生分析、解决问题的能力。2010年,沈阳医学院沈洲医院内科教研室参照基于问题的学习( p roblem2based learning,PBL)模式,对诊断学课间实习教学模式进行探索性的改革,取得较满意的效果,报道如下。
资料和方法
1. 教学对象
沈阳医学院2008 级本科7～12 班180名学生。
2. 方法
将诊断学中的症状学、体格检查及临床病例内容结合在一起,以PBL 教学模式为基础,对原有诊断学课间实习教学模式进行改革。
(1)带教老师培训 内科教研室所有副教授以上职称老师共同学习PBL教学模式,探讨课堂授课艺术和激发学生学习兴趣的技巧。其中实验组和对照组传统理论授课教师为同1 人；实验组自学讨论指导教师共6 人免费论文网。
(2)备课 问题是PBL整个教学环节的焦点所在[ 2 ] 。带教老师将临床各个系统常见疾病相关知识设计在问题之中,研究实施细节,针对细节认真备课。选择可以将诊断学知识点贯穿起来的10 个病例。病例1 为大叶性肺炎；病例2为慢性阻塞性肺疾病；病例3为冠心病教育学论文，病例4为慢性心功能不全；病例5为高血压，病例6为急性左心功能不全；病例7为消化道溃疡，上消化道出血；病例8为肝硬化失代偿期；病例9为慢性肾功能不全；病例10为糖尿病。在指导教师的启发引导下，由学生自主提出问题，使所提问题的重点应围绕诊断学症状及体格检查阳性体征的基础理论以及相关的内容。
(3)分组及任务布置
①实验组 沈阳医学院2008 级本科7～9 班90 名学生；
②对照组 沈阳医学院2008 级本科10～12 班90名学生。
实验组和对照组课间实习时间均为36 学时（于2010 年9月8 日到12 月25 日完成）。对照组全程采用传统教学模式；实验组进行PBL 教学模式授课，其中10个临床病例讨论，分别为4 学时，自学讨论总结1学时，学生问卷调查0.5 学时，考试2.5学时。
实验组在课间实习前1周对学生动员培训,以了解实习方式,克服畏难情绪。为形成较好的团队关系,将6～7个学生组成1组,小组成员要保持稳定,并设立组长1名。教师和组长共同抽签,确定每组选题。教师根据每组选题,引导学生成为学习中的主动角色,使其独立分析问题、查阅资料、解决问题。组长负责分配工作,组内每个成员分别负责解决问题的一个方面,独立查阅资料,提出解决问题的最佳方案。组长监督组员的资料收集,并将资料汇总。最后,小组合作将资料制作成幻灯片,准备在课堂上进行演讲和答辩。
(4)课堂报告及答辩 课间实习课程开始,由各组组长依次上台对选题进行20min的报告。之后开始答辩,全组成员上台接受提问。带教老师和其它组成员根据报告内容进行提问,答辩小组的每名成员均可以根据自己的理解进行解答。
(5)随堂评价并打分 每组答辩结束后,由老师和其它组成员对答辩组准备情况、查阅文献资料、幻灯片制作、演讲情况及答辩过程进行综合评价并打分,小组得分为组员的课间实习个人分数,记入每名学生口腔预防医学期末考试总分(满分100分,其中理论考核80分、课间实习20分) 。
结果
小组内的分工合作、小组间的竞争及荣誉感充分调动了学生的学习兴趣和积极性,课堂气氛活跃。学生没有了依赖和观望情绪,相互合作,对老师准备的临床病例进行全面的查阅文献的准备,做出的幻灯片形象、生动、有个性。比如我们在肺炎的临床病例中，从患者的高热症状，到咳嗽，咯血，呼吸困难等都进行了详细的鉴别分析。由于答辩中会涉及到一些内科学的相关知识,学生还主动学习了尚未开始学习的与诊断学有关的内科学、重症医学、以及以往学过的病理生理学等学科知识,为今后其它学科的学习打下了基础免费论文网。
讨论
PBL即“以问题为基础的学习”(p roblem based learning) ,目前正成为医学教育改革的方向之一,通过国内外多所医学院校的教育实践,已显现出良好的效果[2] 。以问题为基础的教学法可发挥问题对学习过程的指导作用,调动学习的主动性和积极性,引导学习者主动思维,通过问题的自学、讨论到总结,以利巩固所学过的知识,掌握思维方法增加感性知识[ 3]。PBL教学的实施包括3个阶段: ①提出问题或假设; ②针对问题或假设进行观察或实验; ③给出描述或解释,接受或拒绝假设,获得问题的答案[4] 。PBL教学模式的最终目标是提高学生全方位的学习能力教育学论文，PBL授课提倡的是一种能够促成终身学习的学习方式[5]，给予学生的应该是终生学习的本领，其潜在价值和对其最终的评价都需要经过长期的实践，并在学生一生的学习中得到体现。所以我们将临床思维能力的培养作为培养一名合格的临床医师的关键。临床思维就是将基础理论知识与临床实践有机结合,对具体病例进行有逻辑的、清晰的综合分析和思考,最后作出符合实际的判断能力。这就需要带教老师在带教中应用启发式教学引导学生正确运用临床资料,根据病例的特点,分析疾病的现象和本质,从而作出符合实际的判断。本研究中,学生们针对老师提出的问题分工合作,或根据临床症状进行鉴别分析,或查阅异常体征的资料,通过查阅诊断学或内科学，集思广益,通过探讨理清思路,调动了自主学习的兴趣与积极性,对课本上抽象理论知识的掌握起到了积极的作用。教师的培养是PBL教学模式是否成功的前提因素,尤其在引入PBL的准备阶段及初期,教师所起的作用非常关键[6 ] 。在对PBL教学模式与传统教学模式进行的比较中，我们发现参与PBL教学的学生对问题的定义和表征方面要优于传统教学的学生。PBL教学的学生对问题具有清晰的认识，明确知道自己面对哪一方面的问题，需要搜集什么样的相关知识来帮助问题解决。
带教老师不仅要收集和整理临床病例的相关知识问题,编写教案,而且对学生的指导需要更深刻宽广的知识体系和更为充分的课前准备。这对习惯于传统教学方式的教师是一个巨大的挑战。因此,加强对教师素质的培训不容忽视。按照医学院校常规,课间见习带教老师多为年轻教师,思维敏捷,接受新事物较快,但也存在缺乏教学经验、不善于调动学生积极性的缺点。因此,我们教研室要求在我们进行PBL教学改革的初期，PBL的授课教师均为高年资的主治医师。授课前进行集体备课，探讨课堂授课艺术和激发学生学习兴趣的技巧,这对增强带教老师的自信心,科学地提出问题、分析问题起到了决定性作用。由于我们的学生们长期以来已经适应了传统讲授式的教学,缺乏主动的自我学习习惯和对知识的整合提炼能力。因此在课间实习前我们对学生讲解教学的方式和方法,而且我们将临床病例提前1周给学生,以便学生有充分的时间查阅资料,分工合作。这样既克服了学生的依赖情绪,也调动了自主学习的兴趣与积极性。
PBL教学模式中,随堂评价在每一组讨论结束后都要进行,以口头的形式,包括自我评价和小组成员之间的相互评价以及指导教师的评价[7] 。以往,我校的诊断学考试成绩中其中有20分是检体的考试成绩。在PBL实验组现在改为每组答辩结束后留出10 min,由老师和其它组的组员对答辩组准备情况、科普文章的写作、幻灯片制作、演讲情况及答辩过程进行综合评价并打分,将成绩记入到诊断学考试总分中,在一定程度上贴近了PBL对教学的要求,也体现了课程改革后对学生实践能力的重视免费论文网。
在本次教学改革过程中也发现了一些不足。首先,由于PBL教学方法对教师的素质有较高的要求,除了要求应有多学科的知识、丰富的实践经验、充分的备课外,还应掌握答辩时气氛的调动、引导等技巧。在这次探索中,带教老师由于缺乏经验,没有发挥到其应有的引导作用,对需解决的问题没有进行更深入的探讨。今后, 教研室应多组织教师开展PBL教学模式的学习和观摩,提高对带教老师的要求,鼓励授课教师多听课、多学习、放开思想,用生动活泼的方式教学。
其次在对PBL教学的学生进行调查中发现，大部分PBL学生反映对知识点的掌
零散，没有整体的知识结构。这样十分不利于知识的存储和提取。所以在PBL教
学中，教师应该注意教学重点之间的关系，将一系列的知识点完整的教给学生教育学论文，
这样有利于学生的知识存储和问题解决。
最后在调查中我们发现初次接受PBL教学的学生会反映自己对教学案例描述的每一句话都存在疑惑，例如对病例症状的描述如发烧，腹痛等，都会查资料了解相关情况，这就造成学生盲目提问，盲目学习甚至有时未能完成教师要求的学习任务。但经过一段时间的PBL教学磨合，和教师的指导，学生理解了每门学科的重点教学目的，会有的放矢的提出问题，解决学习过程中的重点问题，其他自己感兴趣的问题会作为学习的第二要点。所以在PBL教学中一定要考虑到学生的知识水平，对不同学科和不同知识层次的学生，教学案例的编写一定要具有针对性，发挥PBL教师对初学者的指导作用教育学论文，使PBL教学案例涉及的范围在学生的最近发展区之中，这样才能避免学生的低级同化现象和盲目提问，对学生问题解决过程中的问题确定能力具有积极的影响。
目前，世界上许多医学院校都采用了PBL教学模式，并且PBL已成为医学教育的主流教学模式之一。当前我国正在深化教育教学改革，开展旨在培养学生创新性和实践能力的素质教育，PBL这种教学模式能够促进这一改革的发展和目标的实现〔8」。PBL教学模式的科学性和先进性在一定程度上弥补了传统单一大课系统讲授的不足，但PBL教学仍存在着一定的问题和难度，要全面推进这一方法，还有许多工作要做，如，一方面要转变教育观念，开展早期PBL教学，提供足够的经费;另一方面要建立PBL科学评价体系。我们相信教育学论文，只要勇于克服困难和阻力，有目的、有计划地在医学院校开展PBL教学，我国的医学教育事业必将蓬勃发展，不断迈向新台阶。
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