论文导读:：随着医疗保障制度的全面覆盖，运行中机构分设、参保重叠；区域封闭、制度不融贯等问题也开始凸显;从成本管理角度提出改革筹资机制、合并经办机构、融合医保制度、实行就医“一卡通”等新农合改革思路，以求其最大效益和健康发展。
论文关键词：农村，合作医疗，改革
新型农村合作医疗（简称“新农合”）制度从试点到全面覆盖，是我国农村医疗保障制度的重大突破。随着城区居民医保的推开，医疗保障制度已基本覆盖到城乡所有人群。与此同时新的问题也开始凸显：机构分设、参保重叠；区域封闭、制度不融贯等导致了运行成本的增加。因此新农合健康运行还有待进一步改革和完善。
1 存在的主要问题
1.1 参合自愿----筹资成本过高
新农合制度强调农民自愿参加是各级政府必须坚持的重要原则之一。自愿参加，容易出现逆向选择。老弱病残者愿意参加，但是他们收入通常较低，缴费能力有限；而年轻健康者收入较高，支付能力较强农村，但是参合意愿较低论文参考文献格式。为了避免这种倾向，地方政府要利用各种宣传媒体、采取多种宣传形式、印发大量宣传资料来宣传新农合政策，以确保参合率。农民缴费往往在年底动员会后，实行政府部门领导包村包片，动用大量工作人员，一家一户上门签订协议，集中突击收取。基层工作人员普遍对这种耗费大量行政、经济资源的筹资方式产生质疑，高成本的筹资是不能适应新农合这项长期性工作的。
1.2 参保重叠----财政补贴增加
1.2.1 新农合和职工医保、居民医保重叠 现行的医疗保险体制主要以就业、户籍、年龄来确定，但人员身份的多重性、工作生活的流动性，导致参保身份难以界定，容易造成多重参保的问题。仅厦门市与合作医疗经办机构核对，就有28万人员两边参保[1]。一方面用人单位按规定的比例缴纳了城镇职工医疗保险费；另一方面政府也对重复参保的城镇居民和农民进行了财政补助，这在一定程度上增加了国家投入成本。
1.2.2 新农合和商业医疗保险重叠 部分农民参加新农合后又购买了商业医疗保险，但其住院后商业保险机构只是对新农合补偿医药费余额按一定比例报费。显然合作医疗为商业医疗保险买了一部分单，农民却没得到更多的好处农村，造成了基金不合理使用和成本浪费。
1.3 机构分设----管理成本提高
大多数地区城镇职工、居民医保与新农合经办机构各异，各自建立了一套完整独立、自上而下的管理系统。业务性质、工作内容相同却要进行多次投资，增加了运行成本，如宣传发动、网络设置、人员配备等。各自设定计算机网络系统，资源不能共享，也增加了对重复参保、参合人员审核控制的难度。
同时多种医保制度并存，用药、定点等医疗服务管理标准、经办服务流程、信息系统以及财务会计制度都不一样，医院结算难操作，工作效率低。医院在人员配备、软件系统建设等方面也不得不重复建设和投入，增加了医院管理成本。
1.4 制度分割----外转衔接困难
我国医保制度整体上呈现区域封闭、制度分割的特点。职工医保、居民医保、新农合单独运行；贫困医疗救助、大病补助、公共卫生有关医疗补助等多头管理、制度摩擦论文参考文献格式。因此，异地就医问题困扰着越来越多的外出打工农民。
目前新农合制度就有县级统筹地区约2700个，其区域性强、统筹层次不高、制度设计各不相同，外转衔接困难。而我国有1.3亿的农民在流动。今后每年还会有1300万农村人口向城市转移[2]。由于区域和制度壁垒，他们在异地住院的医疗费用不能即时结算，只能自己先全额垫付农村，收集好发票和相关资料后再回老家报销，而且外报医药费多按当地同级医院比例减半执行。显然异地就医普遍存在垫付金额大、报费比例低、报销周期长、手续繁琐、支付来往路费等问题，增加了参合农民的就医成本和负担。
1.5 监管不力----基金风险隐存
1.5.1 管办不分难免监管乏力 新农合办公室大多隶属于卫生部门。而卫生部门在新农合政策的执行中既“办医院”又“管医院”，管办不分的体制决定了其比较尴尬的两难境地：一方面要考虑参合农民的利益，另一方面要考虑医疗机构的生存和发展，监管中难免会“犹抱琵琶半遮面”。实施新农合是为了有效缓解农民看病贵的问题，而不是医疗机构的不当得利，但实际执行中往往出现偏颇。
1.5.2 医院不当得利增加了基金风险 由于第三方付费，合作医疗基金必定面临医疗机构和参合农民的道德风险[3]。医院在医疗服务过程中存在供方主导市场特征，主动控制医疗费用的利益驱动不强。实施新农合后参合农民住院医药费用急剧上涨已是不争的事实。不同时点抽样调查表明：制度保障力度越强，住院病人例均费用越高，从高到低排序为：职工医疗保险、合作医疗、无任何保障[4] 。新农合带给农民的好处和实惠，在一定程度上被高额的医药费所掩盖。医院不当得利增加了基金风险，只是近几年国家补助不断增加，短期内掩盖了其存在的风险论文参考文献格式。
1.5.3 监管成本投入过低隐存基金风险 履行监督管理职能的新农合办普遍存在投入不足：网络系统不健全——工作效率低下；人员待遇差——工作积极性不高、主观监管愿望不强等问题。这种源于传统成本管理的方法农村，强调成本绝对数的节约与节省，其结果可能是得不偿失的。监管成本投入过低，正常经费缺乏基本保障，可能导致基金“体外循环”违规操作，隐存基金风险。如湖北云梦县沙河乡卫生院，虚开、涂改住院收费收据，套取新农合基金，曾被湖北省政府办公厅通报。事隔半年，其仍未按规定公示新农合基金的去向[5]。
2 新农合制度运行改革探讨
任何工作的效益在某种意义上来讲都是通过降低成本来体现的。成本控制的目的就是防止资源浪费，使成本降到尽可能低的水平。因此新农合运行要发挥最大效益还有待进一步改革和完善。
2.1 整和医疗保障机构
国际经验表明，大多数国家都倾向于或已经将医疗保障作为一项独立的计划。有专家建议，社会保障部门和卫生部门等可以发挥各自在医保基金管理方面的长处与优势，共同合作构建独立于政府行政部门之外的、非盈利的、独立法人性质的医疗保险基金管理机构 [6]。随着社会经济的发展，城市化进程的加快，人们身份正在逐渐模糊。国家要从城乡统筹大局出发农村，整合现有管理模式，尽快建立城乡居民基本医疗保障统一管理体制。
整合医疗保障经办机构，可以避免重复建设和投入，节约制度运行成本，提高监管工作效率；网络资源共享，可有效控制参保参合重叠问题，防止财政重复补助。先行者杭州将原来的医疗保障机构整合到一起，不仅降低了管理成本，防止财政资金的重复投入，而且统一了管理标准和技术标准，开发出统一的管理软件，使工作效率得到显著提高 [1]。相信在“路径依赖”作用下，医疗保障机构整合会迅速推进论文参考文献格式。
2.2 融贯各项医保制度
2.2.1 打破身份壁垒 新型农村合作医疗是目前农村医疗保障的一个雏形。以城带乡，逐步缩小城乡卫生差距，促进健康公平是社会发展的必然趋势。人力资源社会保障部已经定下发展思路：统筹城乡医疗保险在当前阶段的主要任务是做好制度衔接农村，着力解决人员流动和身份转换时的制度壁垒。全国统筹城乡综合配套改革试验区的重庆市建立了“城乡居民合作医疗制度”，将城乡居民医疗保险纳入同一个制度，打破身份界限，制订两个档次的筹资标准和待遇标准，供城乡居民自由选择[2]。厦门、东莞、苏州等地将城镇居民医保和新农合统一标准合并实施，不分参保人群身份均参加居民医保；杭州整合城保、居民医保、新农合三项制度，打通转移通道，实现了政策上的衔接[1]。
2.2.2 推进就医“一卡通” 借鉴重庆市的做法，打破政策区域限制，提高统筹层次，逐步统一国家医保政策。全国统一设立两个档次和待遇标准。但第一档可以不缴费，国家财政全额补助，享受基本医疗保障制度；第二档个人缴纳一定的费用，享受较高程度的医疗补偿。同时融贯各项医保制度，将医疗救助、公共卫生医疗补助与新农合制度统筹协调农村，建立“一站式”服务平台，为特殊群体特别是困难群体提供方便快捷的服务，发挥各项制度的整体效应。建立统一医疗信息网，逐步实行人员信息、就医信息和医疗费用信息共享，积极推广更大范围内的医疗费用补偿即时结算，直至全国漫游，推进就医“一卡通”。
2.3 建立合理筹资机制
2.3.1 改革自愿参合原则 随着国家对新农合补助基金的增加，农民缴费占筹资中的比重越来越小，困难人群由政府资助参合，很少有农民因为缴不起费而不愿参加合作医疗的。2009年度农民参合率已达94% [7]。表明新农合制度体现了广大农民的意愿。同时随着财政补助的增加，农民参加新农合既是义务，更重要的是医疗权利。自愿的原则，容易成为基层工作人员征收不力的借口，导致农民医疗保障权利的缺失，而这种缺失的后果对患病农民和家庭来说可能会是毁灭性的论文参考文献格式。因此新农合不能过分强调农民自愿参加的原则。
2.3.2 实行简便征收方式 建立稳定合理的筹资机制农村，是新农合长久发展的重要保障。新农合运行几年来，由于国家投入不断增多，参加合作医疗已带有很大福利性。因此农民缴费可以考虑实行简便易行的征收方式：如改上门突击收取的方法为常设窗口收取，方便农民常年实时缴费；也可通过村民集体大会或县（市）人民代表大会决定辖区全体农民必须参加，“准强制”缴费、集中收取。经济状况好的村、镇、县（市），还可以从集体经济或地方财政中解决农民缴费，以后在国家财力允许时，逐步实行免费参保，实施全民医疗保险计划。
2.4 力保适度工作成本
成本控制其经济效益原则是：提高经济效益，不单是依靠降低成本的绝对数，更重要的是实现相对节约，取得最佳经济效益，以较少的消耗，取得更多的成果。合作医疗制度是一项“行为主题多元、决定因素复杂、管理成本较高”的社会系统工程。各级政府要充分认识新农合办在基金监管和使用中的重要作用，组织科学测算监督管理运行成本农村，力保适度工作经费。在保障人员经费的基础上，可以考虑确定提取一定比例的基金作为工作经费，用于现代化监管审核设备的投入建设等，确保基金安全高效、合作医疗制度可持续发展。
新农合运行以来参合率逐年上升，农民受益程度不断提高，受益面不断扩大，得到了广大农民的高度评价和认可，更是树立了政府良好形象，促进了新农村的和谐建设[8]。但从成本管理角度看，其运行中也还存在一些问题。本文就这些问题提出，并谈了些粗浅看法，希望能对我国新农合制度的健康发展有所帮助。
【参考文献】
[1]城乡统筹，医保要迈几道坎[N]. 河北青年报,2008-3-28.
[2]对话向春玲：建立城乡一体的医疗保障体系,http://www.ce.cn2009-4-8.
[3]顾李中,霍振国，张晓,等.从费用控制入手提高合作医疗基金运行效益【J】.中国农村卫生事业管理,2008,28(11).
[4]於翔.完善新农合基金管理的几点建议,http://www.xucpa.net , 2008-7-29.
[5]云梦“新农合”造假：虚报参合人数套现.新京报,2008-11-25
[6]方鹏骞，周尚成.多种医保制度无缝衔接——“全民医保”新命题,新型农村合作医疗网,2008-11-21.
[7]2009年新农合参保数达8.33亿人参合率逾九成.中国新闻网,2010-04-09.
[8]马彬彬.落实新农合政策助推社会和谐——湖北省荆州市荆州区新型农村合作医疗调查【J】.中国初级卫生保健.2010,(2):16-18.
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