论文导读：甲状腺结节在人群中的发病率相当高。可疑恶性和诊断不明的甲状腺结节的处理。而对恶性结节应强调初次手术的规范化。
关键词：甲状腺结节，诊断，治疗结果，规范
甲状腺结节在人群中的发病率相当高，流行病学研究显示，在非缺碘地区约5%的女性，1%男性可检出甲状腺结节，其中5~15%为恶性。当人们发现自己得了甲状腺结节时，多会非常紧张，谈瘤色变，因为在许多百姓心中，结节的概念几乎与恶性肿瘤等同。然而，这种观点并不正确。那么对于甲状腺结节应该如何诊治呢。笔者结合2010版美国国立综合癌症网络（NCCN）《甲状腺癌治疗指南》、美国甲状腺学会（ATA）2009年更新的《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》，对诊治甲状腺结节的有关问题介绍如下，供读者参考。
甲状腺结节是指各种原因导致甲状腺内出现一个或多个组织结构异常的团块。在临床上，根据甲状腺结节发生的原因可将其分为以下4种类型： 1．增生性结节性甲状腺肿碘过高或过低、食用致甲状腺肿的物质、服用致甲状腺肿药物或甲状腺激素合成酶缺陷等。2．肿瘤性结节 甲状腺良性腺瘤、甲状腺乳头状癌、滤泡细胞癌、Hürthle 细胞癌、甲状腺髓样癌、未分化癌、淋巴瘤等甲状腺滤泡细胞和非滤泡细胞恶性肿瘤以及转移癌。3．囊肿 结节性甲状腺肿、腺瘤退行性变和陈旧性出血伴囊性变、甲状腺癌囊性变、先天的甲状舌骨囊肿和第四鳃裂残余导致的囊肿。4．炎症性结节 急性化脓性甲状腺炎、亚急性甲状腺炎、慢性淋巴细胞性甲状腺炎均可以结节形式出现。发表论文。极少数情况下甲状腺结节为结核或梅毒所致。虽然甲状腺结节很常见，在随机人群中的检出率高达19％~67％，但绝大多数甲状腺结节都是良性的。
不论是体检还是彩超发现了甲状腺结节，通常来讲,仅需对直径大于1~1.5cm的结节进行评估，因为这些结节可能恶变。发表论文。当超声检查结果可疑，或患者有头颈部放射线照射史，或有甲状腺癌阳性家族史时，也应对直径<1 cm的结节进行评估。发现患者有甲状腺结节后，详细的病史采集和全面的体格检查对于评估甲状腺结节性质很重要。提示甲状腺恶性结节临床证据包括:(1)有颈部放射线检查治疗史;（2）有甲状腺髓样癌或MEN2型家族史;(3)年龄小于15岁或大于45岁;(4)男性 ;(5)结节增长迅速，且直径超过4cm;(6)伴持续性声音嘶哑、发音困难、吞咽困难和呼吸困难;(7)结节质地硬、形状不规则、固定;(8)伴颈部淋巴结肿大。
判定甲状腺结节的性质需要实验室检查的支持，所有甲状腺结节患者均需测定甲状腺功能，多数恶性结节甲状腺功能正常，高功能腺瘤几乎都是良性的。自身免疫抗体阳性是桥本甲状腺炎的诊断指标，但不能排除恶性结的可能。Tg测定对判断结节良、恶性没有很大意义，恶性者Tg可升高，但 TGAb阳性者也可升高，其对于恶性病变术后随访可起一定作用，术后Tg下 降而后升高提示复发可能。血清降钙素对髓样癌诊断是明确的，常规检测血清降钙素可早期检出甲状腺旁细胞增生和甲状腺髓样癌，从而改善这类患者的总体生存率。在未经刺激的情况下，血清降钙素>100 pg/ml，则提示可能存在甲状腺髓样癌。当甲状腺结节的直径>1cm时，应检查血清促甲状腺激素(TSH)水平。如TSH低下，则应行放射线核素甲状腺扫描，以确定结节为功能性结节、等功能结节(“温结节”)或无功能结节。功能性结节极少为恶性，因此，无需对这类结节作细胞学评估。如血清TSH未被抑制，应行诊断性甲状腺超声检查，超声是评价甲状腺结节最敏感的检查方法，超声诊断恶性占位病变的依据为：①单发结节，②病灶形态欠规则，边界欠清晰，低回声结节侵犯甲状腺包膜外或甲状腺周围组织，③内部不均匀低回声；④细沙粒样钙化；⑤血流丰富，且以内部血流为主；⑥颈部淋巴结转移性肿大，淋巴结门结构消失、囊性变或淋巴结内出现微小钙化血流紊乱，均高度提示结节恶性。CT增强扫描和 MRI检查可通过反映甲状腺及其周围组织关系判定结节性质。在操作得当的前提下，细针抽吸加细胞学检查（FNAC）的敏感性、特异性、准确性还是相当高的。即便甲状腺结节被诊断为良性，也需对患者进行随访，因为FNA的假阴性率可达5~15%。良性结节的直径会越来越小，而恶性结节则会增大，尽管增大的速度很慢。结节生长本身不是恶性病变的指征，但这是再行活组织检查的适应证。值得注意的是，结节的良、恶性与结节大小、单发或多发、是否合并囊性及能否触及无关。
甲状腺良性结节的处理，绝大多数甲状腺良性结节患者，不需要治疗，需每6～12个月随诊一次。必要时可作甲状腺超声检查和重复甲状腺FNAC。少数患者需要治疗。目前的治疗方法有几种。（1）L-T4抑制治疗，L- T4治疗的目的是使已有的结节缩小。但研究发现L- T4治疗患者中，只有20%的甲状腺结节较前缩小，同时发现缩小的甲状腺结节停药后可以重新变大。同时，由于长期L- T4治疗可导致多种不良反应，如亚临床型甲亢、绝经后妇女骨密度显著降低、心房颤动发生的危险性明显增加。因此，目前认为L- T4治疗只是适用少数甲状腺良性结节患者。不推荐广泛使用，特别不适于血清TSH水平<1mIU/ml的年龄大于60岁的男性患者或绝经后妇女或合并心血管疾病患者。如果L-T4治疗3～6个月后甲状腺结节不缩小，或结节反而增大者，需要重新进行FNAC。（2）手术治疗 甲状腺结节患者出现局部压迫症状，或伴有甲状腺功能亢进，或出现结节进行性增大或FNAC提示可疑性癌变时，可行外科手术治疗。（3）超声引导下经皮酒精注射（PEI）治疗 PEI是一种微创性治疗甲状腺结节的方法。主要用于治疗甲状腺囊肿或结节合并囊性变。本法复发率较高，对单发、实性结节不推荐使用。特别要注意的是，在PEI治疗前，一定要先做FNAC检查，除外恶性变的可能，才能实施。（4）放射性131碘治疗 放射性碘治疗目的是除去功能自主性结节，恢复正常的甲状腺功能状态。有效性高达80%～90%。少数患者治疗后可发生甲状腺功能减退，极少数患者治疗后发生Graves病。131碘治疗用于自主性高功能腺瘤；毒性结节性甲状腺肿且甲状腺体积小于100ml者或不适宜手术治疗或手术治疗复发者。本法不适于有巨大的甲状腺结节者，妊娠和哺乳期妇女禁用。
可疑恶性和诊断不明的甲状腺结节的处理，甲状腺囊性或实性结节，经FNAC检查不能明确诊断者，应重复FNAC检查，这样可使其中的30％～50％的患者可明确诊断。如果重复FNAC检查仍不能确诊，尤其是结节较大、固定者，需要手术治疗。而对于绝大多数甲状腺的恶性肿瘤需首选手术治疗。甲状腺癌的手术选择包括甲状腺叶切除术、近全甲状腺切除术 (切除大部分可见的甲状腺组织，仅保留少量附着在喉返神经进入环甲肌周围的组织)和甲状腺全切术 (切除所有可见的甲状腺组织)。保留病变侧后部甲状腺组织 (>l g)的次全切除术不适于治疗甲状腺癌。有20%~90%的甲状腺乳头状癌患者在被确诊时即有局部淋巴结转移，其他型肿瘤患者的转移率则较低。发表论文。行双侧中央(Ⅵ区)淋巴结清扫术可提高患者生存率并降低淋巴结复发率。甲状腺恶性肿瘤中甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）占75~85%。预后良好，因此对于甲状腺癌的初治至关重要，术式选择不当不仅容易造成复发转移，而且会带来功能损害。甲状腺未分化癌由于恶性度极高，诊断时即已有远处转移存在，单纯手术难于达到治疗目的，故应选用综合治疗的方法。甲状腺淋巴瘤对化疗和放疗敏感，故一旦确诊，应采用化疗或放疗的方法。
总之，对甲状腺结节应正确对待，诊断的核心是判定良、恶性，判定应尽量与指南的评估方法接轨，主要依据超声检查和FNAC。多数良性病变属于甲状腺组织增生和退行性病变，不是肿瘤，不需要治疗，只要注意随访即可，更没有手术指征。而对恶性结节应强调初次手术的规范化，应选择不小于一侧腺叶加峡部的切除术式，对于高危的患者，指南建议应当采用甲状腺全切或近全切除术，术后配合同位素治疗提高患者长期生存机会。
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