CRRT治疗心脏术后急性肾衰竭的护理
论文关键词：CRRT,心脏术后急性肾衰竭,护理
急性肾衰竭( ARF)是心脏外科术后严重的并发症，各文献报道的发病率高，预后较差，死亡率高。我院ICU自2005年开展连续性肾脏替代治疗技术，先后对21例心脏术后合并急性肾功能衰竭患者进行CVVH治疗，经精心护理，效果满意。现将护理体会报告如下：
1 资料与方法
1.1临床资料 本组21例，男15例，女6例，20~68岁，平均（51±4）岁，瓣膜置换13例，冠状动脉旁路移植术7例，室缺修补术后感染性心内膜炎1例，术中均为体外循环。患者大多表现为术后2~5天少尿或无尿，血尿素氮BUN（34.5±1.1）mmol/L，SCr(601.8±99.6)μmol/L。根据病情需要采用CVVH治疗。
1.2材料 应用德国贝朗公司生产的Diapact CRRT机，采用CVVH疗法。该机具输液泵、超滤泵、血泵于一体，具有自动液体平衡系统、自动预冲功能，操作相对简单。并有完善的报警系统，保证治疗的安全性。
1.3方法 建立血管通路，本组中均行股静脉插管，血流量控制在100～150ml/min，超滤率控制在100～500ml/h。CVVH者全部采用后稀释法，置换液流量一般1800～2000ml/h。置换液或透析液基础配方采用每组0.9%NS 3000ml+5%GS 1000ml+25%MgSO4 3.2ml+10%KCl 10ml+10%葡萄糖酸钙30ml（A液部分）与5%NaHCO3 250ml(B液部分)同一通道同步输入，但B液不加入A液，以免钙离子沉淀。或根据患者电解质、酸碱平衡情况适当调整置换液或透析液成分。抗凝：肝素常用量首剂0.4～0.6mg/kg，追加2～5mg/h，使APTT延长至基础值的两倍以内；有出血倾向者减少肝素用量或不用肝素。
1.4结果 通过对21例患者CVVH治疗1~17天，经临床监测和实验室检查，在CRRT期间患者生命体征稳定，血BUN、SCr、血钾的清除率较满意。所有患者均能较好地维持水平衡，有效纠正急性肺水肿、左心衰竭，脱水量均可达到预期目标，满足临床补液，包括全胃肠外营养的需要。
2 护理
2.1 CRRT的准备与护理
2.1.1患者及家属对CRRT心存疑虑和恐惧，应做好思想工作，说明血液滤过的必要性和安全性。护士应熟练掌握仪器操作技巧，确认各管道正确连接，同时操作时注意安慰患者，使病人消除顾虑，自觉接受并配合血滤治疗。
2.1.2由于CRRT治疗在床边进行，要精心布置治疗环境，备足抢救药品及器械，持续紫外线循环风空气消毒，地面、桌面用含500mg/L有效氯的消毒液擦拭2次/天，严格控制家属探视。
2.2 CRRT治疗时的护理
2.2.1严密观察生命体征CRRT治疗过程中，应持续心电监护密切监测患者的体温、心率、血压、呼吸、血氧饱和度、中心静脉压，及时发现和处理各种异常情况；监测血电解质、血气及肾功能，根据结果随时调整置换液配方，现配现用，以保证患者内环境稳定，例如患者血钾低于正常值，需在置换液中增加钾离子剂量。
2.2.2准确记录每小时液体出入量，同时结合血流动力学监测值随时调整血滤流量和超滤量，同时要评估不显性失水（如汗液和经呼吸道及皮肤黏膜的失水量），以免容量过多引起肺水肿、心衰或超滤过多引起低血压。
2.2.3观察有无出血倾向 。肾功能不全患者多存在出血或出血倾向，CRRT中抗凝剂的应用使出血危险明显增加或加重出血。因此，应认真观察心包纵隔引流液的量和性质，手术切口敷料及静脉置管处有无渗血，牙龈有无出血，皮肤粘膜有无青紫或出血点，大小便颜色变化等，并做好记录。监测凝血酶原时间、部分活化凝血酶时间、血小板。有异常及时汇报医生，及时处理。
2.2.4观察跨膜压（TMP）,患者在行CRRT治疗时肝素用量少，治疗时间长，极易发生体外凝血。静脉压和跨膜压是反映有无凝血最直接的指征。严密观察跨膜压值的升高，定时用生理盐水冲洗管路，预防凝血或早期发现凝血。如有严重凝血时，应更换滤器及血液管路。
2.2.5血管通路的管理 维持血管通路的通畅是保证CRRT有效运转的最基本要求。治疗期间，应保证双腔静脉置管、血液管路的妥善固定、通畅，无脱落、打折、贴壁、漏血等异常情况发生。注意观察局部有无渗血、渗液、红肿等。导管使用前常规消毒，抽出上次封管的肝素弃去，确定导管内无血栓且血流畅通后方可行CRRT。当患者改变体位后，应仔细观察有无管路脱落、打折、贴壁或漏血，一旦出现机器报警，及时查找原因、排除故障。
2.2.6严格无菌操作 患者病情危重，抵抗力低下，加之各种侵入性的检查、治疗，细菌极易侵入、繁殖而引起感染。配液过程中，严格执行无菌操作；置管口局部敷料应保持清洁、干燥，潮湿、污染时要及时予以换药；无论是接通血路还是封管，一定要对管口进行彻底消毒；每次封管及血滤前打开外敷料时观察穿刺口有无渗血、血肿、渗出，用0.5%碘伏消毒穿刺口周围皮肤，消毒范围超出外敷料大小，直径大于7厘米，同时更换无菌纱布，妥善固定。本组患者均未因医护人员的操作不当而发生感染。
2.2.7持续性的体外循环会引起体温过低，注意身体保暖。
参考文献
1. 徐激斌.张宝仁.邹良建.张伟英 持续肾脏替代疗法治疗心脏术后急性严重肾功能衰竭4例 护理学杂志 2003(1)
2. 林菊英 外科ICU中应用连续性肾脏替代治疗[J] 现代护理杂志 2002,1:20
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