论文导读:：影响压力蒸汽灭菌效果的因素很多。其灭菌质量与患者的生命及医疗质量息息相关。有隐性湿包风险则视为不及格。用两种组合方法包装器械。我们发现灭菌物品在卸载过程中。也是预防和控制医院感染的重要措施。
论文关键词：压力蒸汽，灭菌，隐性湿包，包装，卸载，控制
压力蒸汽灭菌技术是一种当前应用最为广泛，以高效、安全、环保、灭菌可靠等诸多优势跻身于各类灭菌技术首位，也是预防和控制医院感染的重要措施，其灭菌质量与患者的生命及医疗质量息息相关。但是，影响压力蒸汽灭菌效果的因素很多，其中湿包的产生是影响灭菌成功的重要因素之一。消毒技术规范明确规定，灭菌后的物品，如有湿包视为被污染，不可作为无菌物品使用[1]。在实践中，我们发现灭菌物品在卸载过程中，当检查包裹的干燥情况，显性湿包（包外湿）易被发觉，而各种原因引起的隐形湿包（包内湿），不易被发现，而被视为正常包放行。因此为了有效控制隐形湿包，2009年3月~4月期间笔者采用两种包装组合方法包装器械，以观察不同包装材料与包内容物组合包装对压力蒸汽灭菌隐性湿包控制的效果，现报道如下。
1 材料与方法
1.1 一般资料 采用张家港市环宇制药设备有限公司生产的脉动真空灭菌器，一次性无纺布皱纹纸，自备140支纱制成的内、外双层纯棉包布卸载，不锈钢器械篮筐，不锈钢器械方盘，同等类型、规格、批号、数目及材质相同的剖腹手术包器械一批，医用脱脂纱布，3M高压蒸汽灭菌指示胶带及132℃3M化学指示卡。
1.2 包装法 将同等类型、规格、批号、数目及材质相同的剖腹手术包器械，经常规处理后，采用两种不同包装材料组合方法按常规手法包装。包内容物分别：第一种方法：采用2层一次性无纺布皱纹纸包装，用不锈钢网篮作器械托盘，托盘内应先覆一层纱布，然后将剖腹手术器械均匀散开摆放于不锈钢网篮内，共30包。第二种方法：用2层内、外纯棉包布，以不锈钢方盘作器材托盘，托盘内应先覆一层纱布，然后将剖腹手术器械均匀散开摆放于不锈钢放盘内，共30包。每包内放一张132℃3M化学指示卡于灭菌包中央或最难灭菌的部位，包外用3M化学指示胶带封粘论文网站大全。两种包装组合方法灭菌包体积和重量均在标准范围内（体积<30cm×30cm×50cm），器械包重量不宜超过7kg），包裹包扎松紧适宜。
1.3 灭菌法 （1）试验过程严格按照装载要求进行物品装载和摆放。敷料织物类放在灭菌柜装载车上层，金属器械放在灭菌柜装载车下层，装载的物品量不能过多，体积不可超过内室容积的80%，亦不可少于10%，物品竖放、不重叠，要求包与包之间保持3cm-5cm间隔，包距离顶部7-8cm，侧壁和门前4-5cm，确保压力蒸汽的充分穿透作用及冷凝水的充分排除和干燥。试验包均放在灭菌器柜前下位置并避开灭菌器柜门、四壁及排汽口处，灭菌器性能检测正常，蒸汽的饱和度含量不低于97%。（2）灭菌参数选择：脉动抽真空3次，灭菌压力0.21KPa，灭菌温度132℃～134℃，灭菌作用时间10min，真空干燥时间12min。（3）灭菌程序结束，设开或关灭菌器电源关锅门继续干燥10min，然后开锅门，将柜门留2～3cm缝隙，物品在灭菌器内彻底冷却30min，按要求卸装，然后将灭菌后的物品存放于无菌贮存室，要求室内温度低于24℃卸载，相对湿度低于70%，机械通风换气次数4～10次/h及空气中的细菌含量在≤200Fu/?,室内储存架保持清洁干燥。
1.4 湿包判断标准
1.4.1 按卫生部《消毒技术规范》评定湿包的标准，灭菌处理后的物品，包布干燥，含水量＜3％，手感干燥，如含水量超过6％为湿包，不能作为无菌物品使用[2]。
1.4.2 评判标准[3]美国消毒锅公司科学建立以下湿包的评判标准，以评估包裹的合格性。（1）除非包裹是完全防水的（如塑料薄膜）,否则在测试胶带或物品的外部有额外的水滴，或看得见的潮湿，为不合格。（2）在包裹（除非是完全防水的）内层或包裹内物品上有水滴，为不合格。（3）包裹打开使用时是潮湿，为不合格。
1.5 检查方法 （1）试验包灭菌后在炉内彻底冷却30min严格按照《消毒技术规范》要求卸载，放置12h后，由专职质量检测人员负责开包检查，采取手触摸的方法，手感内包布潮湿感或目测包裹内物品上有水滴、雾滴，未达到完全干燥，有隐性湿包风险则视为不及格。（2）消毒后物件采用称重法来判定潮湿，灭菌后试验包裹重量超过灭菌前的3%以上即为湿包，则视为不及格。
1.6 统计学处理 数据采用SPSS13.0统计软件进行统计学分析，计数资料采用X2检验。
2 结果
将灭菌器按常规设置12min干燥时间，用两种组合方法包装器械，在经过1个灭菌周期，灭菌程序结束后，开或关灭菌器电源关锅门继续干燥10min，之后开锅门2～3 cm，物品在炉内彻底冷却30min卸载，放置12h立即开包观察包内干燥合格率比较见表1。由表1可见,双层无纺布皱纹纸加不锈钢网篮包法器械包内干燥合格率为100%，而双层纯棉包布加不锈钢方盘包法器械包内干燥合格率为86.77%.存在隐性湿包风险,两者比较,差异具有统计学意义(X2=4.286,p<0.05)。
表1 两种包装材料包装组合方法冷却30min包内干燥合格率（%）比较
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包装组合方法
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放置12h后干燥合格率（%）
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n
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合格数
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合格率
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X2
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P
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A组
(双层无纺布皱纹纸加不锈钢篮筐包法)
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30
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30
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100％
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4.286
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<0.05
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B组
（双层纯棉包布加不锈钢方盘包法）
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30
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26
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86.77％
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3讨论
3.1无纺布皱纹纸包装用不锈钢网篮作托盘易于包内蒸汽挥发及干燥，可有效控制隐性湿包。 在蒸汽灭菌过程中，产生了大量的蒸汽冷凝水，将物品包打湿或滞留在不可吸收材料上，形成雾滴，水滴，这些水份要通过灭菌干燥阶段来去除，如果灭菌后包内的冷凝水聚集过多，湿气难以挥发，容易导致隐性湿包。表1显示，灭菌后包内的干燥速度与其包装材料有关。采用双层纯棉包布包装器材卸载，如果用不锈钢方盘作器械托盘，不但影响蒸汽均匀渗过，而且抽真空时，包内蒸汽排出也将受到阻碍，加上双层纯棉包布本身的透气性欠佳和较强的吸水性，随着灭菌后的温度逐渐下降，包内蒸汽不能迅速汽化，形成较多冷凝水，使包内干燥速度变慢，造成包内湿[4]论文网站大全。而采用双层无纺布包装器械，由于医用皱纹纸特殊的结构性能，弥补了棉布包装的诸多不足，如在阻菌效果、有效期、抗水性、透气性、脱落物、清洗成本等方面都比棉布包装优越[5]。如果用不锈钢网篮作器械托盘，由于不锈钢网篮的网眼结构，避免冷凝水在包内聚集流动，使灭菌产生的冷凝水可即时排出。试验结果表明，双层无纺布皱纹纸加不锈钢网篮包法包内干燥合格率明显高于双层纯棉包布加不锈钢方盘包法（p＜0.05）。在灭菌循环中，由于包内蒸汽排出通畅，包内冷凝水聚集少，且冷凝水蒸化速度快，保证了物品包的彻底干燥，效果好，不会造成包内湿，可有效控制隐性湿包的产生，提高灭菌物品质量和工作效率，降低医疗成本，有利于医院感染的控制。
3.2 灭菌后物品包彻底冷却的重要性 灭菌周期结束后，灭菌物品仍是很热；仍然有一些蒸汽存在于包扎物中，如果这时打开锅门，温度较高的物品突然与外界大量冷空气接触，强烈温差产生大量冷凝水可导致包裹受潮，同时空气中的微生物会接触到这湿的包最终污染已灭菌的物品；如果用手去接触，手上的微生物也会通过湿的包装材料污染这些物品。因此，灭菌物品包应在灭菌器内彻底冷却后方可卸下具有重要意义。
3.3 加强质控管理和持续性质量改进可有效控制隐性湿包 隐性湿包本身无菌，但灭菌后包内环境潮湿，使包内外形成一个连续液体通道，从而破坏包装材料阻挡微生物的屏障作用，使微生物快速侵入刚灭菌过的无菌器材包，使之受到二次污染，既增加感染风险卸载，又会因包内潮湿引起器械生锈。而且隐性湿包必须重新包装灭菌，如此反复的消毒，既浪费时间又消耗材料，增加医疗成本，降低工作效率，影响临床及时供应。在临床实践中，影响蒸汽灭菌隐性湿包的因素很复杂，主要在包装、装载、卸载、灭菌器性能、蒸汽质量、储存环境等方面，这些因素所涵盖的细节与人员操作密切相关，均匀可控因素，因此，加强质控管理，把握各个环节，是控制隐性湿包的关键[5、7]。定期分析湿包产生的原因，并采取有效的改进措施，严格规范各个环节质量管理；建立与灭菌环节有关的质量标准和评价管理体系，灭菌前物品严格按要求准备及装卸，对包装材料的组合配置及灭菌后的物品质量正确评估；对灭菌器要定期进行维修、维护、保养和监测，保证灭菌器性能正常并提供高质量蒸汽，能够保障灭菌物品的质量和及时有效供应。加强消毒员技术操作规范管理，定期组织理论与技术操作培训和考核，提高质量意识和业务责任；只有制定完善的质控措施和健全管理制度，才能杜绝隐性湿包的产生，从而达到保障医疗和护理目的。
参考文献：
[1]卫生部卫生法制与监督司.消毒技术规范[S].北京:中华人民共和国卫生部,2002.10-11.
[2]广东省卫生厅医政处编.医院感染文件汇编[M].广州:广东省卫生厅出版社,1995:147.
[3]秦红梅,周莉,赵文捷.压力蒸汽灭菌干燥时间与方式调查[J].中华医院感染学杂志,2008,12﹙2﹚:234.
[4]宋敏,胡珊珊,鄢圣德.不同包装材料对蒸汽灭菌隐性湿包的影响及控制[J].中华医院感染学杂志,2008,18﹙7﹚:984.
[5]李鸿雁.医用皱纹纸包装无菌物品成本分析[J].中华医院感染学杂志,2007,17﹙6﹚:717.
[6]卲学芳.国产高压蒸汽灭菌产生湿包现象的探讨[J].中华医院感染学杂志,2007,17﹙9﹚:1116.
[7]许乐,张晓春.脉动真空压力蒸汽灭菌湿包原因分析与对策[J].中华医院感染学杂志,2005,15﹙5﹚:536-538.
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