论文导读:：股骨远端关节骨折因为涉及膝关节功能。般资料82例股骨远端关节骨折患者。
关键词：股骨，微创内固定系统，关节骨折
股骨远端关节骨折因为涉及膝关节功能，且多为高速高能量损伤，软组织损伤重，传统手术操作复杂，创伤大，术后制动时间长，容易引起膝关节僵硬和骨关节炎等并发症。随着人们对生物学内固定术认识，骨折手术保护生物学环境促进骨折愈合越来越受重视。本文回顾分析我科2009年1月～2009年12月应用AO微创内固定系统 (Less Invasive Stabilization System，LlSS ) 治疗42例股骨远端骨折，并与解剖钢板治疗40例对比分析疗效，现将结果报告如下。
1 临床资料与方法
1.1一般资料 82例股骨远端关节骨折患者，均为闭合性新鲜骨折，受伤至手术时间2～9d，平均4.5d。LISS手术42例患者设为观察组，其中男30例，女12例，年龄2l～64岁，平均38.7岁。按致伤原因分类：车祸伤31例，钝器击打伤6例微创内固定系统，高处坠落伤5例。AO分型：B2型4例，B3型3例，C1型15例，C2型13例，C3型7例；采用解剖钢板手术治疗40例患者，其中男29例，女11例，年龄20～65岁，平均40.5岁。按致伤原因分类：车祸伤30例，钝器击打伤6例，高处坠落伤4例。AO分型：B2型3例，B3型3例，C1型14例，C2型12例，C3型8例。两组患者年龄、性别构成等一般资料无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。
1.2手术方法 术前均拍摄高质量的正、侧、斜位X线片，了解骨折的AO分型。
1.2.1对照组：连续硬脊膜外麻醉或腰麻后，取仰卧位，垫高骨伤侧髋部，膝关节稍屈曲，安放止血带。常规消毒铺巾，股骨远端前外侧做一切口，当股骨远端的外侧面、股骨外髁显露后，撬拨骨折进行复位，再用克氏针预固定，预弯解剖钢板，贴敷在股骨远端的外侧面和股骨外髁处，打入螺钉，必要时可添加拉力螺钉。
1.2.2 观察组：麻醉、体位、安放止血带同前。常规消毒铺巾，从Gerdy结节做一向上方的切口，让股骨外髁外侧面显露，留出LISS接骨板放置的位置，判定骨折位置良好后用克氏针预固定。选取一块适宜长度的LISS接骨板插入骨膜和股外侧肌间，其远端贴敷在股骨外髁处，在关节平行方向股骨髁部用固定螺栓打入一枚直径2mm的克氏针，行骨牵引维持骨折复位，并在LISS接骨板近端从切口处插入螺栓固定，插入导向器和LISS接骨板形成一体。在C型臂透视下LISS接骨板位置正常、骨折复位好后拧入4～5枚锁定螺钉。经被动活动膝关节、股骨下段微创内固定系统，如果活动好，关闭切口术毕。
1.3术后处理 两组均于术后平卧24 h制动，并抬高患肢。常规预防性使用抗生素24～48 h，及对症治疗，随访10个月。对照组术后5d开始行膝关节伸屈功能锻炼，术后2W患肢下地活动但不负重，术后8W部分负重活动，逐渐增加负重。观察组术后3 d行膝关节伸屈锻炼，并在CPM机上行功能锻炼，3次/日，并逐渐增加屈伸幅度。
1.4疗效评定标准[1] 膝功能康复程度以改良美国特种外科医院膝关节评分标准(the hospital forspecial surgery，HSS)评分判定，总分共计100分。评分>85为优，70～84分为良，60～69分为可，<59分为差。其中疼痛( 30分)、功能( 22分)、活动度( 18分)、肌力( 10分)、屈膝畸形( 10分)、 稳定性(10分)等。
1.5统计学方法 采用SPSS13.0进行统计学分析，数据采用( ±s)表示，检测资料对照采用t检验。计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者手术及术后恢复情况比较 两组患者全部随访5～10个月，平均8个月，切口均为I期愈合，骨折全部愈合。观察组手术时间、术中出血量、术后骨折愈合时间方面均明显低于对照组，差异有统计学意义（P<O.01）。观察组膝关节平均活动度明显大于对照组，差异有统计学意义（P<O.01）。具体见表1。
表1 两组患者手术情况比较(±s)
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组别
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n
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手术时间（min）
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术中出血量（ml）
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术后骨折愈合时间（d）
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膝关节平均活动度
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观察组
对照组
t值
P
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42
40
|
55±7.0
72±8.2
10.113
<O.01
|
118±19.8
163±22.5
9.6262
<O.01
|
86±12
94±13
2.8975
<O.01
|
106.9±17.5
93.2±17.8
3.5139
<O.01
|
2.2 两组患者膝功能康复程度比较 观察组膝功能康复优良率明显高于对照组，差异有统计学意义（χ2=5.55，P<O.05）。具体见表2。两组均未发生内固定钢板、螺钉无脱出、断裂和感染现象。
表2 两组患者膝功能康复程度比较（例，%）
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组别
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n
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优
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良
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可
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差
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优良率
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观察组
对照组
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42
40
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34
23
|
6
8
|
2
7
|
0
2
|
95.24a
77.5
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aP<O.05 vs 对照组.
3讨论
3.1 传统方法治疗股骨远端关节骨折疗效 股骨远端关节骨折多为高能量损伤，常合并较严重的软组织损伤，易发生膝关节功能受限。传统治疗方法中采用闭合复位后外固定术，易出现复位不满意、关节僵硬；以及外固定的支架钉道松动、感染。而髓内钉固定股骨远端的关节骨折又不适宜股骨远端的特殊解剖形态；因为股骨远端周围软组织牵拉骨折块不易复位；股骨远端关节骨折时常合并关节韧带损伤、膝关节不稳定。股四头肌、髌上囊损伤使伸膝装置粘连，膝关节伸屈功能损害。开放复位钢板螺钉内固定剥离组织多，血管破坏大，影响骨折愈合，易发生粘连。术后不能及时进行膝关节功能锻炼，容易发生膝关节僵直或屈曲活动受限。
3.2 LISS微创和股骨髁解剖钢板治疗的优点 LISS是微创手术，吸收绞锁髓内钉系统技术与生物学接骨技术优点，发展起来的新型内固定系统[2]，采用锁定螺钉微创内固定系统，不会出现因为钢板不贴附而造成一期复位丢失；通过锁定孔与骨骼固定呈不同的角度，螺钉拧紧后，螺钉与钢板成为一体，成角稳定性好，避免了外固定支架的钉道感染、内固定钢板广泛剥离骨膜影响骨的血供造成骨折不愈合；LISS螺钉被牢固地锁定在接骨板上，降低了接骨板对骨膜的压迫性损伤，骨骼的血运良好。LISS手术注重保护骨、软组织血运和减少手术创伤，修复软组织。股骨髁解剖钢板的优点为钢板是根据股骨远端、髁部的解剖形态制成，有各型松质骨螺钉固定。螺钉方向可旋转，远端松质骨螺钉能做到骨折块加压，固定牢固[3]。而且近关节侧有多个不同固定角度的锁定螺钉孔可供选择，适用于干骺端和关节端骨折的固定，对伴有骨质疏松的患者尤为适用[4]。
3.3 LISS和股骨远端解剖钢板的不足 LISS的锁定螺钉方向相对固定，难以避开骨折线，影响操作；不具备普通贴附钢板螺钉对骨块的挤压把持作用和复位作用。股骨远端解剖钢板如术中钢板预弯时如为骨折粉碎不易贴敷，术后可发生膝内翻、钢板断裂，手术创伤大。
3.4结论 本资料中LISS固定手术观察组手术时间、术中出血量、术后骨折愈合时间均明显低于对照组。观察组膝功能康复优良率明显高于对照组，差异有统计学意义（P<O.05）。说明LISS固定较股骨远端解剖钢板固定手术创伤小、功能恢复好、骨折愈合快。但要注意嘱患者早期活动关节，适时适当的功能锻炼，部分负重，可减少并发症和病死率。
参考文献：
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