摘要：基于.NET架构，结合ASP.NET与SQL Server设计了结构化的电子病历系统，该系统实现了病人网上注册、查看病历、医生网上录入、病历集成等功能。本文对系统数据结构模型、总体结构、模块的划分以及关键问题的解决方案进行了详细的介绍。系统能有效提高医生书写病历的效率与质量，减轻医生的工作量，为将来全面实现电子病历打下基础。
论文关键词：电子病历,NET,数据录入,信息系统,数据的动态显示
电子病历(electronic medical record ,EMR ) 是用来保存个人的终生健康状况和医疗信息的电子载体,它由医务人员客观记录患者病情的变化及诊疗过程，可在医疗中作为主要的信息源取代纸张病历,满足诊疗、法律以及管理需求。
目前病历普遍采用人工书写方式, 书写病历占用医生很多时间,保存病历占用大量空间,查阅、辨识都很困难,利用率很低,在一定程度上,影响了保存病历的价值。随着信息技术的发展，采用计算机来存储、管理病历,将有效的解决这个问题。同时还可通过网络传输电子病历,实现远程会诊。对病历中的大量医疗数据信息,不仅可以进行分析和统计,而且通过数据挖掘的手段,可以发现很多疾病之间的关联关系,疾病的发展和变化规律,隐含的疾病分类,以及诊断治疗的方法和诊断治疗的效果之间的关系[1]，这些深层次的关系,将强有力地支持医学研究。
1 系统的设计思想
系统设计的出发点是为了实现采用计算机来存储、管理病历，减轻医生负担，方便对病历中的数据进行挖掘利用；要求病历使用简单易懂，层次分明；保证病人的个人隐私记录数据的安全。
（1）采用先进的体系结构
系统的设计采用B/S体系结构，并结合使用了.Net的N层架构，将对数据的处理和访问集中在了服务器端，易于客户端的调用；
（2）开发友好的用户界面
主要设计和开发4个主要用户界面，即患者信息管理界面，各科室录入界面，电子病历界面，系统设定界面，力求使整个模块界面风格统一，操作简单易用，条理清晰；
（3）设计合理的数据显示模式
采用动态添加Table的方式显示部分数据，具有较高的灵活性，不仅可以在表格中添加文本信息，还可以添加DropDownList、TextBox、button等控件，这些功能可以满足数据的动态显示需求；
（4）保证系统的安全可靠
模块的设计采用SQL数据库，利用存储过程间接修改数据库表，借此来保证用户的个人基本信息和病历数据隐秘性和完整性。
2 系统的设计
2.1 开发平台选择
系统的开发主要在VS.NET 2005环境下进行，系统基于.NET框架构建，使用B/S模式，支持多客户端同时浏览操作。为了满足本系统需要存取大量数据以及对数据库性能的要求，选择SQL Server 2008作为数据库存储平台，使用ASP.NET设计页面，通过ADO.NET实现与数据库的连接。
2.2 系统的数据结构模型
电子病历数据包括患者基本信息、以往病史、检查信息、仪器检验数据、诊断结果、住院信息等内容。这些数据具有明显的层次结构，如图1所示。
图1 系统的数据结构模型图
Fig.1 model of the structure of system’s data
树中每个节点表示前一个节点的子信息。所有子信息的集合够成了完整的电子病历数据集。
2.3 系统的总体结构模型
用户通过因特网登陆到病历编辑浏览页面，输入正确的用户名密码后，可以正式访问该系统。电子病历系统总体结构如图 2 所示。
图2 系统的总体结构模型
Fig.2 model of system’s structure
在此系统中，为保证电子病历信息及用户信息的安全，对访问权限进行了严格的限定。各科室的医生仅有权对本科室患者的病历进行录入与修改，当诊疗过程结束后，患者的病历将由医生确认完成，此后将不能再次修改。患者通过客户端，可以查看自己的病历信息，使医疗信息更加透明化。
2.4 系统模块划分
通过对系统的功能分析，将系统划分为四个模块，如图3所示。
图3 系统模块划分
Fig.3 The division of system’s module
（1）患者信息管理模块
此模块的操作对象为患者基本信息和健康信息，如姓名、性别、年龄、家庭住址、联系方式、以往病史、家族史等。当患者第一次就诊时，由系统自动分配给一个Patient_ID，医生根据需要进行录入，患者信息将长时间保存，下次就诊时，根据Patient_ID或身份证号、姓名调出即可，无需再次录入。患者信息可根据实际需要，由医生进行补充、修改。
（2）各科室录入模块
此模块要求医生输入症状表现、治疗方案等。并按治疗过程依次输入时间、治疗步骤、用药情况等。在页面底部设有打印按钮，点击按钮可进行打印。患者基本信息将从数据库中取出并显示，医生可根据Patient_ID进行查询。
（3）电子病历模块
对各科室录入的信息进行归纳、处理并显示，医生可对内容进行编辑、保存、打印等操作；患者可通过此模块查询自己的病历信息。
（4）系统设定模块
包括以下功能：用户权限设定。通过实行EMR分级保密管理，设立查阅、输入、修改、使用分级授权，用户只能访问拥有访问权限的页面，防止非法操作及非法访问。病历安全级别设定。根据需要对病历的安全级别进行设定。
3 系统中关键问题解决方案
3.1 电子病历数据采集方式
电子病历不仅是简单的病历记录电子化，它的更主要的价值体现在对电子病历中的大量医疗数据信息进行挖掘及应用以及临床决策支持，因此电子病历中的信息需要满足计算机对于临床信息的理解和利用能力，在计算机能够完全理解人类语言之前，计算机理解临床信息的前提就是临床信息的结构化[2]。
结构化的内容是为满足计算机处理的要求而设立的，在实际临床应用过程中，需要计算机处理的数据往往集中在容易规范的那部分，如结果是数值型的检查、检验项目和一些具有固定归类的症状。并不是所有内容都需要结构化[3]。完全结构化的病例不仅可能造成临床信息的曲解，还限制了临床医生的思路，往往得不到临床医生普遍认同，早期的电子病历系统实现往往存在这样的问题[4]。自由文本描述是医生进行信息传递的一种重要形式,也是临床病历普遍采用的记录形式，具有较好的临床实用性，可预见的将来医生将依旧继续使用这种方式[5]。在二者之间寻求一种平衡，一方面结构化的部分可用作研究，以及智能化应用，另一方面也容易被医生所接受。
系统采用单选框、多选框、下拉列表框等与文本相结合的数据录入方式，对于相对固定的内容如基本健康信息、以往病史、过敏史等采用表单的方式录入，如图4所示。对于诊断，建议等不方便进行结构化的部分仍用自由文本录入方式。
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